事業所の指定関係及び加算等に関する様式について
事業所の指定及び更新の参考様式などについて
【参考様式1】 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
介護保険最新情報vol.876「『従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表』の参考様式の取り扱いについて(その2)」より、勤務形態一覧表の様式が下記のとおりサービス種別ごとに示されました。下記のものは、マクロをすべて削除したものを掲載しています。
なお、「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」は、必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することが可能です。
vol876「『従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表』の参考様式の取扱いについて(その2)」 (PDFファイル: 5.5MB)
【参考様式1-1 訪問介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 104.4KB)
※総合事業の提出は、愛知県や他市への提出の同一様式でも問題ありません。
【参考様式1-2 通所介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 114.0KB)
※総合事業の提出は、愛知県や他市への提出の同一様式でも問題ありません。
【参考様式1-3 定期巡回】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 140.1KB)
【参考様式1-4 地域密着型通所介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 116.4KB)
【参考様式1-5 認知症対応型通所介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 113.1KB)
【参考様式1-6 認知症対応型共同生活介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 122.5KB)
【参考様式1-7 小規模多機能型居宅介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 123.7KB)
【参考様式1-8 看護小規模多機能型居宅介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 120.5KB)
【参考様式1-9 居宅介護支援】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 95.2KB)
【参考様式2~10】
【参考様式2】管理者等経歴書 (Wordファイル: 35.0KB)
【参考様式3-1】事業所の平面図、案内図 (Excelファイル: 88.0KB)
【参考様式3-2】居室面積等一覧表 (Excelファイル: 34.5KB)
【参考様式3-3】主要場所の写真 (Excelファイル: 64.5KB)
【参考様式4】設備、備品等に係る一覧表 (Wordファイル: 39.0KB)
【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 37.5KB)
【参考様式6】介護支援専門員確認表 (Wordファイル: 90.0KB)
【参考様式7】サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 29.5KB)
【参考様式8】運営推進会議の構成員 (Wordファイル: 31.0KB)
【参考様式9-1 地域密着型サービス】法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 34.5KB)
【参考様式9-2 地域密着型介護予防サービス】法第78条の2第5項各号、115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 33.5KB)
【参考様式9-3 居宅介護支援】法第79条第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 31.5KB)
【参考様式9-4 総合事業】法第115条の45の5第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 32.0KB)
【参考様式10】休止・廃止の誓約書 (Wordファイル: 23.5KB)
加算算定に係る体制等に関する届出について
地域密着型サービス・居宅介護支援事業
【様式11】加算に係る届出書(地域密着型・居宅事業者共通) (Excelファイル: 25.8KB)
【様式12】加算体制等状況一覧表(地域密着型) (Excelファイル: 111.8KB)
【様式13】加算体制等状況一覧表(居宅事業者) (Excelファイル: 56.5KB)
【様式14】届出に係る添付書類(地域密着型) (Excelファイル: 429.4KB)
【様式15】届出に係る添付書類(居宅事業者) (Excelファイル: 27.6KB)
介護予防・日常生活支援総合事業
【様式16】加算に係る届出書(介護予防・日常生活支援総合事業) (Excelファイル: 24.8KB)
【様式17】加算体制等状況一覧表(介護予防・日常生活支援総合事業) (Excelファイル: 29.7KB)
【様式18】届出に係る添付書類(介護予防・日常生活支援総合事業) (Excelファイル: 26.9KB)
介護職員処遇改善加算等の届出について
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更新日:2024年12月05日