事業所の指定関係及び加算等に関する様式について

事業所の指定及び更新の参考様式などについて

【参考様式1】 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

vol876「『従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表』の参考様式の取扱いについて（その2）」 (PDFファイル: 5.5MB)

【参考様式1-1 訪問介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 104.4KB)

【参考様式1-2 通所介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 114.0KB)

【参考様式1-3 定期巡回】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 140.1KB)

【参考様式1-4 地域密着型通所介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 116.4KB)

【参考様式1-5 認知症対応型通所介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 113.1KB)

【参考様式1-6 認知症対応型共同生活介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 122.5KB)

【参考様式1-7 小規模多機能型居宅介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 123.7KB)

【参考様式1-8 看護小規模多機能型居宅介護】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 120.5KB)

【参考様式1-9 居宅介護支援】勤務形態一覧表 (Excelファイル: 95.2KB)

【参考様式2～10】

【参考様式2】管理者等経歴書 (Wordファイル: 35.0KB)

【参考様式3－1】事業所の平面図、案内図 (Excelファイル: 88.0KB)

【参考様式3－2】居室面積等一覧表 (Excelファイル: 34.5KB)

【参考様式3－3】主要場所の写真 (Excelファイル: 64.5KB)

【参考様式4】設備、備品等に係る一覧表 (Wordファイル: 39.0KB)

【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 37.5KB)

【参考様式6】介護支援専門員確認表 (Wordファイル: 90.0KB)

【参考様式7】サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 29.5KB)

【参考様式8】運営推進会議の構成員 (Wordファイル: 31.0KB)

【参考様式9－1 地域密着型サービス】法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 34.5KB)

【参考様式9－2 地域密着型介護予防サービス】法第78条の2第5項各号、115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 33.5KB)

【参考様式9－3 居宅介護支援】法第79条第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 31.5KB)

【参考様式9－4 総合事業】法第115条の45の5第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (Wordファイル: 32.0KB)

【参考様式10】休止・廃止の誓約書 (Wordファイル: 23.5KB)

加算算定に係る体制等に関する届出について

地域密着型サービス・居宅介護支援事業

【様式11】加算に係る届出書（地域密着型・居宅事業者共通） (Excelファイル: 25.8KB)

【様式12】加算体制等状況一覧表（地域密着型）（令和6年4月） (Excelファイル: 126.3KB)

【様式12】加算体制等状況一覧表（地域密着型）（令和6年6月） (Excelファイル: 111.8KB)

【様式13】加算体制等状況一覧表（居宅事業者）（令和6年4月） (Excelファイル: 46.6KB)

【様式13】加算体制等状況一覧表（居宅事業者）（令和6年6月） (Excelファイル: 56.5KB)

【様式14】届出に係る添付書類（地域密着型） (Excelファイル: 429.4KB)

【様式15】届出に係る添付書類（居宅事業者） (Excelファイル: 27.6KB)

介護予防・日常生活支援総合事業

【様式16】加算に係る届出書（介護予防・日常生活支援総合事業） (Excelファイル: 24.8KB)

【様式17】加算体制等状況一覧表（介護予防・日常生活支援総合事業）（令和6年4月） (Excelファイル: 59.5KB)

【様式17】加算体制等状況一覧表（介護予防・日常生活支援総合事業）（令和6年6月） (Excelファイル: 29.7KB)

【様式18】届出に係る添付書類（介護予防・日常生活支援総合事業） (Excelファイル: 26.9KB)