第６号様式（第１３条関係）

日進市立小・中学校施設等損傷（滅失）届

                                                　　　　　　    年　　月　　日

　日進市教育委員会　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                        

                                            　電　話      －     －

                                   　団体名

                                     代表者名

　　学校施設等を損傷（滅失）したので、下記のとおり届け出ます。

記

損傷（滅失）した
年     月     日	  　　　　年　　月　　日	

学　 　校 　　名		

施　　 設 　　名		

損傷（滅失）した
施 　　設　　 等	 	

		

損傷（滅失）した
理　　　　　　由