第４号様式（第８条関係）

日進市立小・中学校施設等地域開放使用許可申請書

　　年　　月　　日　
日進市教育委員会　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  〒
住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
                                         　電    話    　　 －　　    －
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 メ ー ル

                                   　団体等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 団体登録番号
                                     代表者名

学校施設等を使用したいので、下記のとおり申請します。

記
	使 用 年 月 日	時　　　　　間	学　　校　　名	使 用 施 設 名	

１	　年　月　日
（　　曜日）	１  8時 ～10時	４ 15時 ～17時			
		２ 10時 ～12時	５ 19時 ～21時	学校		
		３ 13時 ～15時				

２	　年　月　日
（　　曜日）	１  8時 ～10時	４ 15時 ～17時			
		２ 10時 ～12時	５ 19時 ～21時	学校		
		３ 13時 ～15時				

３	　年　月　日
（　　曜日）	１  8時 ～10時	４ 15時 ～17時			
		２ 10時 ～12時	５ 19時 ～21時	学校		
		３ 13時 ～15時				

４	　年　月　日
（　　曜日）	１  8時 ～10時	４ 15時 ～17時			
		２ 10時 ～12時	５ 19時 ～21時	学校		
		３ 13時 ～15時				

５	　年　月　日
（　　曜日）	１  8時 ～10時	４ 15時 ～17時			
		２ 10時 ～12時	５ 19時 ～21時	学校		
		３ 13時 ～15時				
使用の目的及び
内容	１ 区の活動	３ 児童又は生徒にスポーツ又は文化芸術
活動を指導する活動	
	２ コミュニティ育成のための活動	４ その他教育委員会が適当と認めた活動	
	（詳細：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
使 用 者 数	大　人	人	子　供	人	
備       考