第３号様式（第９条関係）

収入
印紙

広告掲載承諾書

令和○年○月○日　

日進市長　あて

	住所（所在地）	
		
	氏名（名称）		印	
	代表者職氏名			

日進市有料広告掲載に関する要綱及び日進市広告掲載基準を遵守し、下記の内容について承諾します。

記

広告媒体　　　　道の駅屋外ＬＥＤビジョン

広告内容　　　　

広告掲載料　　　金　　　　　　円

納付期限　　　　　　年　　月　　日

その他