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第1号様式（第4条関係）

下水道排水設備工事指定工事店指定申請書

日進市長　宛て
年　　月　　日　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　

日進市下水道条例第７条の規定による下水道排水設備工事指定工事店の指定を受けたいので、日進市下水道排水設備工事指定工事店規則第４条の規定に基づき、次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名	
フリガナ
氏　　名	フリガナ
氏　　名	

		
事業の範囲		

（裏面）
営業所の名称		
営業所の所在地	〒	
選任する責任技術者の氏名	責任技術者の登録番号