第12号様式(第14条関係)
公共下水道使用	開始
休止
廃止	届	
年　　月　　日
　　日進市長　宛て
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)
　　次のとおり届け出ます。
施設場所	　	
使用	開始
休止
廃止	年月日	年　　　　　月　　　　　日	
使用水の種類	水道水、井戸水、その他(　　　　　　　　　　)	
排水人員	人	
検査済証番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
水道メーター番号（　　　　　　　　　　　　　　　　）