第４号様式（第７条関係）

日進市道路等愛護団体報奨金請求書

年　　月    　日

日進市長　あて

  　　　　　　　　　　　        　　     団体の名称
代　表　者　　　　　　　　　　　

日進市道路等愛護団体報奨金交付要綱第７条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　円

振込先	金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　農協	
	種別	普通・当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義		

※口座名義は必ず愛護団体の名称が記載されていること。