第１号様式（第４条関係）

日進市道路等愛護団体活動計画書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月   　 日

日進市長 　あて

団体の名称　　
代　表　者　　　       　     　　　　　
　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　
年度の活動計画を、下記のとおり提出します。
なお、愛護活動における現場責任者及び緊急連絡先は下記のとおりとします。

記

１　活動予定
（１）　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日　　予定活動回数　　回
（２）　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日　　予定活動回数　　回
（３）　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日　　予定活動回数　　回

２　現場責任者と緊急連絡先
　　　　　　　　　　

３　添付書類
（１）愛護団体構成員名簿
（２）登録団体であることを証する書類の写し
（３）愛護活動を行う場所の位置図
（４）愛護活動面積の計算ができる図面
（５）その他市長が必要とする書類