付表１　指定予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項
	受付番号		
事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）	
			
	連絡先	電話番号		ﾌｧｯｸｽ番号		
	本体種別
（事業所番号）	訪問介護
（　　　　　　　　　　）	
管理者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	事業所で他の職務を兼務する場合にあっては、その職務名		
	一の敷地内の他の事業所等の職務を兼務する場合にあっては、その事業所等の名称、兼務する職務名及び勤務時間		
サービス提供責任者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
従業者の員数		訪問介護員等		
		専従	兼務		
	常勤（人）				
	非常勤（人）				
	常勤換算後の員数（人）			
	基準上の必要員数（人）			
	適合の可否			
主な掲示事項	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分
(利用者負担分)		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業の実施地域		

付表２　指定訪問型サービスＡ事業者の指定に係る記載事項（一体型）
	受付番号		
事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）	
			
	連絡先	電話番号		ﾌｧｯｸｽ番号		
	本体種別
（事業所番号）	訪問介護
（　　　　　　　　　　）	
管理者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	事業所で他の職務を兼務する場合にあっては、その職務名		
	一の敷地内の他の事業所等の職務を兼務する場合にあっては、その事業所等の名称、兼務する職務名及び勤務時間		
サービス提供責任者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
従業者の員数		訪問介護員等		
		専従	兼務		
	常勤（人）				
	非常勤（人）				
	常勤換算後の員数（人）			
	基準上の必要員数（人）			
	適合の可否			
主な掲示事項	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分
(利用者負担分)		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業の実施地域		

付表３　指定訪問型サービスＡ事業者の指定に係る記載事項（単独型）
	受付番号		
事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）	
			
	連絡先	電話番号		ﾌｧｯｸｽ番号		
管理者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	事業所で他の職務を兼務する場合にあっては、その職務名		
	一の敷地内の他の事業所等の職務を兼務する場合にあっては、その事業所等の名称、兼務する職務名及び勤務時間		
訪問事業責任者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
従業者の員数		従事者		
		専従	兼務		
	常勤（人）				
	非常勤（人）				
	常勤換算後の員数（人）			
	基準上の必要員数（人）			
	適合の可否			
主な掲示事項	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分
(利用者負担分)		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業の実施地域		

付表４　指定予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項
	受付番号		
事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）	
			
	連絡先	電話番号		ﾌｧｯｸｽ番号		
	本体種別
（事業所番号）	通所介護
（　　　　　　　　　　）	
管理者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	事業所で他の職務を兼務する場合にあっては、その職務名		
	一の敷地内の他の事業所等の職務を兼務する場合にあっては、その事業所等の名称、兼務する職務名及び勤務時間		
１日当たりの実施単位数		単位	
単位ごとの利用定員	１単位目　　　　　　　　　　　人	２単位目　　　　　　　　　　　人	
単位ごとの従業者の員数		生活相談員	介護職員	看護職員	機能訓練指導員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	１単位目	常勤（人）									
		非常勤（人）									
		基準上の必要員数（人）					
		適合の可否					
	２単位目	常勤（人）									
		非常勤（人）									
		基準上の必要員数（人）					
		適合の可否					
食堂及び機能訓練室の合計面積	基準上の必要面積	適合の可否	
	ｍ2	ｍ2以上		
主な掲示事項	営業日		
	サービス提供時間		
	利用料	法定代理受領分
(利用者負担分)		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業の実施地域		

付表５　指定通所型サービスＡ事業者の指定に係る記載事項（一体型用）
	受付番号		
事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）	
			
	連絡先	電話番号		ﾌｧｯｸｽ番号		
	本体種別
（事業所番号）	通所介護
（　　　　　　　　　　）	
管理者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	事業所で他の職務を兼務する場合にあっては、その職務名		
	一の敷地内の他の事業所等の職務を兼務する場合にあっては、その事業所等の名称、兼務する職務名及び勤務時間		
１日当たりの実施単位数		単位	
単位ごとの利用定員	１単位目　　　　　　　　　　　人	２単位目　　　　　　　　　　　人	
本体通所介護サービスの定員	人	併設　　　　の定員	人	
単位ごとの従業者の員数		生活相談員	介護職員	看護職員	機能訓練指導員	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	１単位目	常勤（人）									
		非常勤（人）									
		基準上の必要員数（人）					
		適合の可否					
	２単位目	常勤（人）									
		非常勤（人）									
		基準上の必要員数（人）					
		適合の可否					
食堂及び機能訓練室の合計面積	基準上の必要面積	適合の可否	
	ｍ2	ｍ2以上		
主な掲示事項	営業日		
	サービス提供時間		
	利用料	法定代理受領分
(利用者負担分)		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業の実施地域		

付表６　指定通所型サービスＡ事業者の指定に係る記載事項（単独型用）
	受付番号		
事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）	
			
	連絡先	電話番号		ﾌｧｯｸｽ番号		
管理者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
	氏名				
	生年月日				
	事業所で他の職務を兼務する場合にあっては、その職務名		
	一の敷地内の他の事業所等の職務を兼務する場合にあっては、その事業所等の名称、兼務する職務名及び勤務時間		
１日当たりの実施単位数		単位	
単位ごとの利用定員	１単位目　　　　　　　　　　　人	２単位目　　　　　　　　　　　人	
併設　　　　の定員	人	
単位ごとの従業者の員数		介護職員	
		専従	兼務	
	１単位目	常勤（人）			
		非常勤（人）			
		基準上の必要員数（人）			
		適合の可否			
	２単位目	常勤（人）			
		非常勤（人）			
		基準上の必要員数（人）			
		適合の可否			
食堂及び機能訓練室の合計面積	基準上の必要面積	適合の可否	
	ｍ2	ｍ2以上		
主な掲示事項	営業日		
	サービス提供時間		
	利用料	法定代理受領分
(利用者負担分)		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業の実施地域