第４号様式（第１７条関係）　　　　　　
変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　日進市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　　名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所（施設）	名称	
	所在地	
　　　　サービスの種類		
　　　　変更があった事項	変更の内容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）	
２	事業所・施設の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	定款･寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等	（変更後）	
８	事業所・施設の管理者の氏名及び住所		
９	運営規程		
10	サービス費の請求に関する事項		
11	役員の氏名及び住所		
12	その他		
　　　　　変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

備考　 １　該当項目番号を〇で囲んでください。　　　　
　　　 ２　変更内容が分かる書類を添付してください。