第１号様式（第３条関係）
　　　年　　月　　日

認証推薦依頼書

日進市消防団長　宛て
　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　
私は、在学中、真摯かつ継続的に消防団活動を行い、地域社会に貢献してきました。この実績を今後の職業に生かしたいと考えており、日進市消防団大学生等活動認証
制度実施要綱に基づく認証を受けたいため、同要綱第３条第１項の規定により、下記
のとおり認証の推薦を依頼します。

記

１　候補者
氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　  年　　　月　　　日

大学等　　　　　　　　　　　　  大学 ・ 大学院 ・ 専門学校　　　　　　　　　
　　　　　　　　　学部　　　　　　　　　       学科
　　       年生　　　　　年卒業

２　所属          本部 ・                 分団

３　活動期間　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
　　
４　主な活動実績