第１１号様式（第８条関係）

緑化率規制適用除外許可申請書

年　　月　　日　
　日進市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、所在地、名称及び代表者氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日進市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例第１３条第２項第３号の規定による適用除外の許可を受けたいので、日進市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例施行規則第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
該当条項	条例第１３条第２項第３号
□ア（周囲緑地等）　　□イ（学校等）　　□ウ（崖地等）	
建築物の名称		
地名地番	　	
建築物の用途	　	
①	敷地面積	m2	
条例第１３条
第１項・第４項の
規定による
緑化率の
最低限度	％	
建築物の工事種別	□新築
□増築	
②緑化施設の面積	m2	緑化率	％	
③用途により緑化が困難な敷地の面積	m2	④崖地等の面積	m2	
⑤緑化が可能な敷地の面積
（①－（③＋④））	m2	緑化が可能な敷地における緑化率
（②／⑤×100）	％	
工事着手予定年月日	年　　月　　日	
工事完了予定年月日	年　　月　　日	
申請理由	　	
担当者
（設計管理者）	住所
氏名
電話番号	
　注　該当する□の中にレ印をつけてください。