第１号様式（第５条関係）

    年　　月　　日
日進市長　　　　　　　　　　　宛て

　　　　住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　  

日進市耐震改修費補助事業補助金交付申請書

　日進市耐震改修費補助事業補助金交付要綱第５条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

《建築物等の概要》
１　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耐震改修工事　
３　地名地番　　　　　日進市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　建設時期　　　　　　　　　　　年　　　月　
５　床面積　　　　　　　1階　　　　　　㎡、2階　　　　　　㎡
６　補強計画
(1) 補強前の評点　　　１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
日進市民間木造住宅耐震診断事業（　　　　年度実施）

　　診　断　者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　資　格　愛知県木造住宅耐震診断員　　　第　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　（　）級建築士（　　　）登録　第　　　　　　　号

(2) 一般耐震改修工事後又は2段階目耐震改修工事後の評点　１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　改修設計者　所属　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　資格　愛知県木造住宅耐震診断員　　　第　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　（　）級建築士（　　　）登録　第　　　　　　　号
　　　　　　　精密診断プログラム　　　　評価番号　　第　　　　　　　号

(3) 1段階目耐震改修工事後の評点
　　　　　　　　　　　１階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
　　　　　　　　　　　２階　Ｘ方向　　　　　　　　Ｙ方向　　　　　　
※段階的耐震改修工事による補助金交付申請の場合のみ記入

(4) 補助金の対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　円