第26号様式(第13条関係)
事業届出書〔小規模開発等事業〕
年　　　月　　　日　
　日進市長　あて

事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　日進市開発等事業に関する手続条例第17条に規定する事業届出書について、同条例に係る手続等規則第13条の規定に基づき、次のとおり協議します。	
1　代理人	住所
氏名
連絡先	
事業に関する問い合わせ先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
2　設計者	住所
氏名
連絡先	
3　事業の目的	□　戸建て住宅の建築
□　2戸の集合住宅の建築
□　小規模な特定用途建築物の建築
　　※併用建築物の場合はぞれぞれにチェックしてください。
□　区域面積500平方メートル未満の宅地開発　　※単に区画割りする場合も含む	
4　事業対象地の地番	　日進市	
※土地区画整理事業施行中の場合は、仮換地及び従前地を記入⇒	仮換地	日進市	
	従前地	日進市	
		□保留地のためなし	
5　事業対象地の地目
　［登記地目］	□　田　□　畑　□　山林　□　宅地　□　雑種地　□　その他(　　　　　　　)	
6　事業面積	　　　　.　m2〔　□　実測　・　□　公簿　〕後退用地あり⇒後退後の面積　　　　.　m2	
7　区域区分	□　市街化区域　□　市街化調整区域⇒都市計画法許可申請の必要性　□　あり　□　なし	
8　用途地域	用途地域	建蔽率(％)	容積率(％)	用途地域	建蔽率(％)	容積率(％)	
	□	第一種低層住居専用	□　　30	50	□	近隣商業	□　　80	200	
			□　　60	100			□　　80	300	
	□	第二種低層住居専用	　　　60	100	□	準工業	　　　60	200	
					□	工業	　　　60	200	
	□	第一種中高層住居専用	□　　60	150	□	指定なし
(市街化調整区域)	□　　60	100	
			□　　60	200			□　　60	200	
	□	第一種住居	　　　60	200		
	□	第二種住居	　　　60	200		
	□	準住居	　　　60	200		
9　防火指定	□　準防火地域　※用途地域が近商、準住居のみ　□　指定なし　建築基準法第22条区域	
10　その他土地利用に関する計画等	□　高度地区　※赤池南地区の第一種中高層住居専用地域のみ	
	□　特別用途地区　※研究開発地区のみ	
	□　地区計画　⇒	□　日進竹の山南部　□　日生東山園　　□　米野木駅前	
		□　日進笠寺山　　□　赤池箕ノ手　　□ 芦廻間	
	□　建築協定　⇒　〔□　三井和合台　　□　南山エピック　□　日進グリーンハイツ〕	
	□　地区街づくり協定地区	
	□　建築規約等　⇒〔□　岩崎台　　□　五色園ハイランド□　芦廻間　　□　日進ニュータウン　□ 三ケ峯〕	
	□　災害危険区域　(岩崎町市場の一部区域)	
	□　土砂災害特別警戒区域	
	□　宅地造成等工事規制区域・特定盛土等規制区域	
	□　砂防指定地	
	□　特定都市河川流域	
	□　都市計画道路・市街地開発事業〔都市計画法第53条許可申請の必要性　□有　□無〕	
	□　生産緑地地区	
11　事業区域に接する道路	□　42条1項1号	
		□　市道	幅員：台帳　　　　　　　　m　現況　　　　　　　　m	
		□　県道	幅員：標準　　　　　　　　m　現況　　　　　　　　m	
		□　国道	幅員：標準　　　　　　　　m　現況　　　　　　　　m	
	□　42条1項2号	幅員：現況　　　　　　　　m	
	□　42条1項5号	幅員：現況　　　　　　　　m	
	□　42条2項	幅員：台帳　　　　　　　　m	
		官民境界査定	
		□　確定済み	
		□　未確定　⇒　土木管理課にて官民境界査定手続を行うこと。	
		□　後退用地なし　□　後退用地あり　⇒　後退用地を図示すること。	
		幅員：確定　　　　　　　　　m　　現況　　　　　　　　　m	
	□　その他の道路	種別　〔　　　　　　　　　　〕	
		幅員：現況　　　　　　　　m	
	※　問い合わせ先　土木管理課	
		乗入口	□　歩道あり	
			　　□　新設　⇒　□　管理者(市以外の場合：　　　　　　　)と協議済	
			　　□　既設	
			□　歩道なし(側溝蓋掛け)	
			　　□　新設　⇒　□　管理者(市以外の場合：　　　　　　　)と協議済	
			□　既設	
			　　□　側溝等なし	
		4台以上連続して車道部に直接出入りできる自動車駐車場(ﾊｰﾓﾆｶ駐車)	□　なし　　□　あり　⇒　□　道路管理者と協議済
※土地利用計画図に車の配置を明示すること。	
		道路と敷地間の用地(水路敷、道路敷、赤道等)	□　あり
　許可の必要性　□　要(管理者(市以外の場合：　　　　　))と協議済
　　　　　　　　□　不要(管理者(市以外の場合：　　　　))と協議済
□　なし	
12　排水方法	雨水接続先(個別浄化槽排水含む)　　※　問い合わせ先　土木管理課	
	□　U形側溝	□　既設接続(宅地内桝)　　□　新規接続	
	□　U形側溝	□　1箇所	
		□　複数箇所　⇒　□　管理者(市以外の場合：　　　　　　　　)と協議済	
	□　L形側溝	□　既設接続(宅地内桝)　　□　新規接続	
		□　LU側溝	
		　　□　1箇所	
		　　□　複数箇所　⇒　□　管理者(市以外の場合：　　　　　　)と協議済	
		□　街渠桝(既設)	
		　　□　1箇所	
		　　□　複数箇所　⇒　□　管理者(市以外の場合：　　　　　　)と協議済	
		□　街渠桝(新設)	
		　　□　1箇所	
		　　□　複数箇所　⇒　□　管理者(市以外の場合：　　　　　　)と協議済	
	□　排水本管
　　(埋設管)	□　既設接続(宅地内桝)　　□　新規接続	
		□　1箇所　□　複数箇所　⇒　管理者(市以外の場合：　　　　)と協議済	
			許可の必要性	
			　□　不要　　　　　□　　(管理者(市以外の場合：　　　　　))と協議済	
			　　　　　　　□　許可あり(建替・名義変更なし)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(既存許可番号等：　　　)	
			　□　要　　　　　	
	□　水路等	□　既設接続(宅地内桝)　　□　新規接続	
		□　排水路　□　用水路　⇒　□　施設管理者と協議済	
		□　1箇所　□　複数箇所⇒　管理者(市以外の場合：　　　　)と協議済	
			許可の必要性	
			　□　不要　　　　　□　　(管理者(市以外の場合：　　　　　))と協議済	
			　　　　　　　□　許可あり(建替・名義変更なし)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(既存許可番号等：　　　)	
			　□　要　　　　　	
	□　宅内浸透	□　既設　　□　新規　⇒　□　管理者と協議済	
	□	雨水流出抑制対策	□　要　⇒　□　既設　　□　新規	
			□　不要	
	□　その他	〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
	汚水・雑排水	
	種別	取付管	協議確認	
	□　公共下水道	□　既設利用　□　新設	□　供用開始区域内	
	□　団地汚水処理施設〔市管理〕	□　既設利用　□　新設	□　処理区域内	
	□　集中浄化槽〔自治会管理〕	□　既設利用　□　新設	□　自治会と協議済	
	□　個別浄化槽	□　既設利用　□　新設		
	□　汲み取り	
	□　その他　　　　　　　　　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
13　公共施設の編入	□　あり　(□　付替　□　用途廃止)　□　なし	
※受付番号〔記入不要〕	受付年月日		受付番号		
〔建築〕		
	□　該当あり　　　　□　該当なし	
1　予定建築物の用途	□　戸建て住宅(□　自己の居住用　□　自己用外)　□　集合住宅
□　居住目的以外　　□　事務所　□　店舗　□　診療所　□　工場　□　倉庫
　　　　　　　　　　□　その他(　　　　　　　　　　)
※併用建築物の場合は用途のそれぞれにチェックしてください。	
2　工事種別	□　新築　　　　　　□　増築　　　　　　□　改築	
3　構造	□　木造　　　　　　□　RC造　　　　　　□　S造	
	□　SRC造　　　　　□　その他〔　　　　　　〕	
4　階数	地上　　　　　階　　地下　　　　　階	
5　敷地面積	　　　　　.　m2	
6　建築面積	　　　　　.　m2　　　(申請以外の部分　　　　　.　m2)	
7　延べ面積	　　　　　.　m2　　　(申請以外の部分　　　　　.　m2)	
	　※容積率算定の基礎となる延べ面積が異なる場合	
	　⇒　　　　　　.　m2(除外部分　部分の名前：　　　　　　　　　　　　　　　　.　m2)	
8　建蔽率	指定　　　.　％　計画　　　.　％※小数点以下第二位まで(第三位を切り上げ)	
9　容積率	指定　　　.　％　計画　　　.　％※小数点以下第二位まで(第三位を切り上げ)	
10　最高高さ	　　　　　.　m	
11　軒の最高高さ	　　　　　.　m	
※　特定用途建築物・併用住宅のみ記入	
12　壁面後退	東側　　　　.　m　　　北側　　　　.　m	
	西側　　　　.　m　　　南側　　　　.　m	
13　事業系ごみ	□　有(保管場所：　　　　　　　　　　)
※事業系ごみは家庭ごみと異なり、各事業者で処理するのが原則です。	
〔宅地開発〕		
	□　該当あり　　　　□　該当なし	
1　区画数	　　　　　区画	
2　一区画敷地面積	平均　　　　.　m2　　　最低　　　　.　m2	
3　ごみ・資源集積所	□　設置⇒　　　箇所　①　　　　.　m2　②　　　　.　m2　	□　環境課と協議済	
	□　非設置⇒既設ごみ・資源集積所　〔　　〕m以内にあり。		
　※添付図書	
　1　□　付近見取図	
　2　□　公図の写し	
　3　□　現況平面図・断面図(長短辺2方向)	併記可	
　4　□　造成計画平面図・断面図(長短辺2方向)		
　5　□　土地利用計画図(建築物の配置又は区画割を表すもの。)		
　6　□　排水計画書		
　※　地区計画、地区街づくり協定、建築協定が設定されている場合(地区計画等は届出書と同時申請)	
　7　□　それぞれの基準に適合していることを証する書類